I. Bendroji dalis
1. Tikslus (oficialus) įstaigos pavadinimas;
2. Tikslus įstaigos adresas, kuriuo teikiama socialinė globa;
3. Nurodomi visų licencijų pavadinimai dėl kurių kreipiamasi - pabraukti visus licencijų pavadinimus dėl kurių įstaiga kreipiasi (iš visų įstaigos pildytų klausimynų) pavyzdžiui.:
- Institucinė socialinė globa (ilgalaikė, trumpalaikė) vaikams su negalia (taikoma socialinės globos namams);
- Institucinė socialinė globa (ilgalaikė, trumpalaikė) likusiems be tėvų globos vaikams, socialinės rizikos vaikams (taikoma socialinės globos namams);
- Institucinė socialinė globa (dienos) vaikams su negalia;
- Institucinė socialinė globa (dienos) suaugusiems asmenims su negalia;
- Institucinė socialinė globa (dienos) senyvo amžiaus asmenims;
- Socialinė globa vaikams su negalia namuose;
- Socialinė globa suaugusiems asmenims su negalia ar senyvo amžiaus asmenims namuose;
- Institucinė socialinė globa (ilgalaikė, trumpalaikė) suaugusiems asmenims su negalia;
- Institucinė socialinė globa (ilgalaikė, trumpalaikė) senyvo amžiaus asmenims;
- Institucinė socialinė globa (trumpalaikė) socialinės rizikos suaugusiems asmenims;
4. Vaikų globos įstaigos nurodo gyvenamųjų pastatų skaičių (jei yra keli pastatai), bei tikslų šeimynų (grupių) skaičių (pvz.: 1 korpusas 5 šeimynos);
Suaugusių asmenų globos įstaigos nurodo gyvenamųjų pastatų skaičių, bei atskirų skyrių (grupių) skaičių, kurie išskirstyti pagal tam tikras paslaugų gavėjų grupes (pvz.: 2 korpusai, 10 skyrių (grupių);
5. Įstaiga pageidaujanti gauti kelių rūšių licencijas nurodo ar visos korpusuose (pastatuose) esančios skyrių (grupių) patalpos skirtingiems paslaugų gavėjams yra atskirtos.
6. Nurodoma Visuomenės centro išduoto leidimo-higienos paso išdavimo ir galiojimo datą, numerį. Nurodoma kuriai veiklai išduotas leidimas-higienos pasas. Pildo įstaigos, kurios teikia institucinę socialinę globą;
7. Pildo įstaigos, kuriose dirba sveikatos priežiūros specialistai. Įstaigos, kurios turi įsteigtas sveikatos priežiūros specialistų pareigybes nurodo licencijos išdavimo datą, numerį.
II. Informacija apie įstaigos paslaugų gavėjus
1. Planinis paslaugų gavėjų skaičius – atsižvelgiant į įstaigos galimybes, nurodomas patvirtintas maksimalus paslaugų gavėjų skaičius, kuriems įstaiga pajėgi teikti socialinę globą atsižvelgiant į įstaigos turimą personalo skaičių, patalpų plotą ir t.t.
2. Faktinis paslaugų gavėjų skaičius- nurodomas realus paslaugų gavėjų skaičius, kuriems teikiama globa;
3. Nurodomas tikslus faktinis paslaugų gavėjų skaičius pagal įstaigos paslaugų gavėjų grupes, kuriems teikiama globa.
III. Informacija apie įstaigos personalą
Lentelės pildomos atsižvelgiant į tai, kokios licencijos paslaugų teikėjas prašo.
- Faktinis pareigybių skaičius-nurodomas realus dirbančių darbuotojų pareigybių (etatų) skaičius vienetais;
- Patvirtintas pareigybių skaičius- nurodomas patvirtintas pareigybių (etatų) skaičius vienetais;
- Specialistų skaičius - pildo įstaigos, kurios paslaugas savo įstaigoje organizuoja sutartiniu pagrindu.
IV. Informacija apie personalo išsilavinimą
- Socialinio darbuotojo išsilavinimas-nurodomas mokymo įstaigos suteiktas išsilavinimas (pvz.: aukštasis universitetinis, aukštasis neuniversitetinis). Darbuotojo vardo, pavardės rašyti nereikia.
- Mokymo įstaiga-nurodoma mokymo įstaiga, kurioje darbuotojas įgijo išsilavinimą (pvz.: Vilniaus pedagoginis universitetas);
- Suteikta kvalifikacija-mokymo įstaigos suteikta kvalifikacija (pvz. socialinis darbuotojas);
- Diplomo Nr. - nurodomas mokymo įstaigos išduoto Diplomo Nr.;
- Pastabos-įrašomas punkto numeris, kuris nurodomas klausimyne po lentele. (pvz.: 2). Paaiškinimo rašyti nereikia. Ši dalis pildoma, kai socialinis darbuotojas neturi aukštojo socialinio darbuotojo ar jam prilyginto išsilavinimo, tačiau atitinka vieną iš sąlygų nurodytų po lentele;
- Slaugytojo išsilavinimas-nurodomas mokymo įstaigos suteiktas išsilavinimas. Darbuotojo vardo, pavardės rašyti nereikia;
- Mokymo įstaiga-nurodoma mokymo įstaiga, kurioje darbuotojas įgijo išsilavinimą;
- Suteikta kvalifikacija-mokymo įstaigos suteikta kvalifikacija;
- Diplomo Nr. - nurodomas mokymo įstaigos išduoto Diplomo Nr;
- Pastabos-pildoma įstaigos iniciatyva.
V. Informacija apie įstaigos gyvenamuosius kambarius
1. Suaugusių įstaigos-korpuso ir skyriaus (grupės) pavadinimas, vaikų įstaigos-korpuso ir šeimynos (grupės) pavadinimas - globos namų gyventojų tam tikros dalies išskirstymas pagal paslaugų gavėjų grupes. Kai korpusų ar atskirų pastatų nėra, pildyti nereikia (pvz.: suaugusių globos įstaigos pildo – I korpuso 2aukšto moterų skyrius, vaikų globos įstaigos pildo – I korpuso „Šarkelių“ šeimyna ir t.t.);
- Patalpos Nr.–patalpų plane nurodomos patalpos;
- Patalpų plotas kvadratiniais metrais- įrašomas tikslus patalpų plotas;
- Gaisro aptikimo sistema - jeigu patalpoje yra gaisro aptikimo sistema žymima (+), jeigu nėra (-);
- Faktinis paslaugų gavėjų skaičius-nurodomas tikslus patalpoje gyvenančių asmenų skaičius;
- Planinis paslaugų gavėjų skaičius-nurodomas maksimalus patvirtintas gyventojų skaičius;
VI. Informacija apie asmens higienos patalpas
1. Korpuso pavadinimas- nurodomas pastatas ar pastato dalis, išskirstytas į atskirus skyrius (grupes). Kai korpusų ar atskirų pastatų nėra, pavadinimas nerašomas;
- Skyriaus (grupės), šeimynos (grupės) pavadinimas-nurodomas tam tikros paslaugų gavėjų gyvenamosios vietos pavadinimas;
- Planinis paslaugų gavėjų skaičius- atsižvelgiant į įstaigos galimybes, nurodomas patvirtintas maksimalus paslaugų gavėjų skaičius, kuriems teikiama (planuojama teikti) globa;
- Faktinis paslaugų gavėjų skaičius (mergaitės, berniukai, vyrai, moterys) – nurodomas realus skaičius asmenų išskirstytas pagal lytį;
- Tualetų skaičius (mergaičių, berniukų, vyrų, moterų)- nurodomas kiek skirtingoms lytims skirta tualetų;
- Dušų (vonių) skaičius (mergaičių, berniukų, vyrų, moterų) - nurodomas kiek skirtingoms lytims skirta dušų (vonių).